Veiliger van ziekenhuis naar thuis

26 mei 2016

Begeleiding door wijkverpleegkundige voorkomt sterfte ouderen

Een kwart minder ouderen overlijdt na acute ziekenhuisopname als een wijkverpleegkundige actieve nazorg verleent. Reden voor ziekenhuizen om te participeren in de Transmurale Zorgbrug: een brug tussen ziekenhuis en eerstelijnszorg.

‘Met de Transmurale Zorgbrug is de situatie voor ouderen beter geworden én werken ziekenhuizen en wijkverpleegkundigen beter samen’, vertelt Ada van de Graaf, wijkverpleegkundige in Capelle aan den IJssel. ‘Verpleegkundigen en artsen in het ziekenhuis zijn zich bewuster geworden van wat er allemaal in de thuissituatie mogelijk is. Voorheen heerste het idee dat ze de wijkverpleegkundige niet konden inschakelen als een oudere naar huis werd gestuurd zonder directe zorgvraag. Maar wij zijn er juist voor om ouderen veilig thuis te kunnen laten wonen.’

Warme overdracht

Van de Graaf begeleidt kwetsbare ouderen die vanuit het IJsselland Ziekenhuis weer naar huis terugkeren. Ze legt uit hoe dit in zijn werk gaat: ‘Zodra bekend wordt dat een oudere weer naar huis mag, bezoek ik de cliënt in het ziekenhuis. Dat ziekenhuisbezoek dient voor de overdracht en ter kennismaking. Met een verpleegkundige bespreek ik de gegevens van het geriatrisch team en de situatie van de oudere, zoals welke medicijnen iemand thuis moet blijven slikken. Wij noemen dit een “warme” overdracht. Het werkt veel beter dan de digitale overdracht die wij voorheen kregen. Ook de huisarts wordt ervan op de hoogte gebracht dat deze oudere meedoet in de Transmurale Zorgbrug. Binnen 48 uur na ziekenhuisontslag doe ik het eerste huisbezoek en daarna volgen nog vier huisbezoeken, volgens een vast schema over een periode van 24 weken.’

Geriatrische problematiek

‘De kracht zit in een directe overdracht vanuit het ziekenhuis naar de wijkverpleegkundige’, zegt Bianca Buurman, wetenschapper in transmurale zorg bij het AMC. Afgelopen maart publiceerde zij samen met Sophia de Rooij (UMC Groningen en AMC) in JAMA Internal Medicine over het effect van actieve nazorg na een acute ziekenhuisopname. Zes maanden na de ziekenhuisopname is het sterftecijfer onder deze ouderen 25 procent lager dan onder degenen zonder nazorg. Eén maand na de opname is de sterfte zelfs 37 procent minder.

‘Ouderen vinden hun verblijf in het ziekenhuis vaak overweldigend’

‘In de praktijk zagen we dat veel ouderen overleden na acute ziekenhuisopname’, vertelt Buurman. ‘Een kwart tot een derde van hen overlijdt binnen drie maanden. Uit onze studie is gebleken dat je dit sterftecijfer vrij eenvoudig kunt verlagen door de nazorg beter te organiseren. De meeste ziekenhuizen hebben een geriatrisch team dat tijdens opname wel aandacht heeft voor de problematiek van kwetsbare ouderen, maar die problematiek speelt nog steeds als ouderen weer thuis zijn. Denk bijvoorbeeld aan voeding. Vijftig procent van de ouderen is ondervoed bij opname in het ziekenhuis. Vaak eten ze slecht tijdens opname doordat ze ziek zijn. Als dat thuis doorgaat, moet dit worden aangepakt, want dit heeft ook gevolgen voor hun herstel.’

Samenwerking

Aan dat herstel besteedt de wijkverpleegkundige veel aandacht. Van de Graaf: ‘De thuissituatie is vaak anders, daar wordt bijvoorbeeld geen boterham meer voor je klaar gemaakt. Wij als wijkverpleegkundigen helpen onze cliënten, maar adviseren ook mantelzorgers en familie. Wij kunnen ze wijzen op mogelijkheden, zoals hoe je huishoudelijke hulp aanvraagt, hoe je vrijwilligers inzet en dat er een tafeltje-dek-je is. We werken nauw samen met sociale instanties. In mijn wijk is dat Buurtkracht, een netwerk van buurtcoaches en maatschappelijk werksters dat ook activiteiten organiseert voor ouderen.’

Naar buiten

De wijkverpleegkundige schetst een voorbeeld uit haar praktijk: ‘Een mevrouw van eind zestig met ernstige COPD heeft een overbelaste mantelzorger. Ons plan: de mantelzorger ontlasten en kijken hoe we deze mevrouw met hulpmiddelen zachtjesaan weer zelfstandig kunnen krijgen. Samen met mijn cliënt bepaal ik de doelen en interventies. Dus we bespreken waar ze tegenaan loopt, welke handelingen ze niet meer kan en stellen samen prioriteiten. Ze heeft bijvoorbeeld moeite met de trap opkomen, boodschappen doen en koken, maar als eerste wil ze graag naar buiten. Dus regel ik een rolstoel en een familielid of vrijwilliger die meegaat.’

Veel medicijnen

Bij de Transmurale Zorgbrug gaat het om ouderen met meerdere aandoeningen, zoals COPD en diabetes, in combinatie met veel medicijngebruik. Vaak kampen ze ook met tijdelijk geheugenverlies of dementie. Wanneer ze weer thuis zijn, hebben ze hulp nodig met hun medicatie. Door de veelheid aan medicijnen zien ze door de bomen het bos niet meer. Ook krijgen ze in het ziekenhuis vaak een medicijn onder een andere merknaam dan ze thuis gewend zijn. Van de Graaf: ‘Samen met huisarts en apotheek zorgen we voor goede afstemming van hun medicijngebruik. Voor ouderen die verward zijn, bestaat een speciaal doseersysteem, het Baxter-systeem.’ De apotheek geeft de patiënt dan een weekrol aan medicijnen, met aparte zakjes per dag.

Helpen schakelen

‘Ouderen vinden hun verblijf in het ziekenhuis vaak overweldigend’, zegt Van de Graaf. ‘Voor hen gaat alles daar te snel. Ze zijn blij weer naar huis te kunnen, maar ze zien er wel tegenop om hun leven thuis weer op de rit te krijgen. Als wijkverpleegkundige help je ze schakelen, in hun eigen tempo.’

Bron: ZonMw - Digitaal magazine Mediator

Studiedag Acute zorg bij mensen voor dementie